Его Преосвященству 
                    Преосвященнейшему Стефану 
	                    епископу Тихорецкому и Кореновскому 	
                               от ________________________________________________
                                    ________________________________________________
                              адрес: (индекс)_______________
                            г./ст. ______________________ р-н____________________
                              ул. _____________________________№_______кв.______
                             № телефона _____________________________________

ПРОШЕНИЕ.
     Смиренно прошу  благословения Вашего Преосвященства на вступление во второй церковный брак с ______________________________________________________________________ с упразднением моего первого брака с __________________________________________________________________ .
    Сведения о предыдущем браке:
Брак с (ф.и.о.)____________________________________________________________________________
расторгнут  «____»_________________  ____________г.    Кто подал на развод? ___________
1.	Дата регистрации брака    «_______»________________________   __________г.
2.	Дата расторжения брака   «_______»________________________   __________г.
3.	Венчание состоялось         «_______»________________________   __________г.
в городе (станице, селе) ________________________________________________________________
в храме (наименование) ________________________________________________________________
4.	Были венчаны первым или вторым браком?  ________________________________________
    Причины расторжения брака (подчеркнуть):
1.    Измена моя             	                                                 измена супруга / супруги 
2.    Создание мной новой семьи                               создание супругом / супругой новой семьи
3.    Угроза моей жизни со стороны супруга/супруги
4.    Нежелание иметь детей супругом/супругой
5.    По причине бесплодия супруга/супруги
6.    По причине душевной болезни супруга/супруги
7.    По причине наркозависимости супруга/супруги  
Были ли предприняты всевозможные меры по лечению                   да                    нет
8.    По причине алкоголизма супруга/супруги
Были ли предприняты всевозможные меры по лечению                   да                    нет
9.    Иное  ____________________________________________________________________________________________________
   Принесли ли Вы покаяние на исповеди в грехе распада семьи?           да                    нет
   Была ли Вам дана епитимия? (ответ подчеркнуть)    да                     нет
Какая ________________________________________________________________________ Кем: __________________________
   Как часто Вы посещаете храм (ответ подчеркнуть):
Раз в неделю  -  раз в месяц   -  раз в год  -  не посещаю        Ваш вариант: ______________________
   Периодичность Вашей Исповеди (покаяния) в храме (подчеркнуть):
Раз в неделю   -    раз в месяц    -     раз в год   -   раз в несколько лет    -      нет необходимости 
  Периодичность Вашего Причащения  Св. Христовых Таин (подчеркнуть):
Раз в неделю   -    раз в месяц   -      раз в год  -  раз в несколько лет -  не причащаюсь  
  Есть ли у Вас духовник: __________,   его имя и фамилия: ___________________________________________________                  

Дата: «____»________________ 201____год                                           _______________________________     
                                                                                                                подпись подателя прошения		                       
  Мнение духовника (или священника по месту жительства): ___________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  
(сан, имя, фамилия священника)      __________________________________________________________________________
                                                                                                           
   К данному прошению необходимо приложить  копию свидетельства о расторжении брака